Recommandation CM/Rec(2011)13
du Comité des Ministres aux Etats membres
sur la mobilité, les migrations et l’accès aux soins de santé

(adoptée par le Comité des Ministres le 16 novembre 2011,
lors de la 1126e réunion des Délégués des Ministres)

Préambule

Le Comité des Ministres, en vertu de l’article 15.b du Statut du Conseil de l’Europe,

Considérant que le but du Conseil de l’Europe est de réaliser une union plus étroite entre ses membres et que ce but peut être poursuivi, en particulier, par l’adoption de règles communes dans le domaine de la santé publique ;

Rappelant le Plan d’action adopté par le Troisième Sommet des Chefs d’Etat et de Gouvernement du Conseil de l’Europe (Varsovie, 2005) selon lequel : « Nous sommes conscients de l’importance des mouvements de population à l’intérieur de l’Europe et d’autres continents vers l’Europe. La gestion de ces flux migratoires constitue un défi majeur pour l’Europe du XXIe siècle »;

Rappelant également la déclaration faite dans le Plan d’action : « Nous encouragerons systématiquement le dialogue interculturel et interreligieux, sur la base des droits humains universels, comme moyen de promouvoir la prise de conscience, la compréhension, la réconciliation et la tolérance, ainsi que de prévenir les conflits et d’assurer l’intégration et la cohésion de la société » ;

Eu égard à la 8e Conférence des ministres européens de la Santé et à la Déclaration de Bratislava sur la santé, les droits de l’homme et la migration (2007) ;

Rappelant la partie I de la Charte sociale européenne (révisée) (STE n° 163) qui dispose que les Parties reconnaissent comme objectif d’une politique qu’elles poursuivront par tous les moyens appropriés, à la fois sur les plans national et international, la réalisation de conditions propres à assurer l’exercice effectif du droit de toute personne de bénéficier de toutes les mesures lui permettant de jouir du meilleur état de santé qu’elle puisse atteindre ;

Rappelant l’article 11 de la Charte sociale européenne (révisée) sur le droit à la protection de la santé et l’article 3 de la Convention pour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine : Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine (STE n° 164) sur l’accès équitable aux soins de santé ;

Eu égard à sa Recommandation Rec(2006)18 sur les services de santé dans une société multiculturelle ;

Eu égard à sa Recommandation Rec(2001)12 sur l’adaptation des services de soins de santé à la demande de soins et de services des personnes en situation marginale, et notant que la définition des personnes vivant en situation marginale s’applique à un grand nombre de migrants ;

Eu égard à sa Recommandation Rec(2000)5 sur le développement de structures permettant la participation des citoyens et des patients au processus décisionnel concernant les soins de santé ;

Eu égard à la Recommandation 1503 (2001) de l’Assemblée sur les conditions sanitaires des migrants et des réfugiés en Europe ;

S’appuyant sur les résultats obtenus par le Conseil de l’Europe dans l’élaboration des politiques de la gestion des migrations, notamment grâce à la Commission des migrations, des réfugiés et de la population de l’Assemblée parlementaire et au Comité européen sur les migrations (CDMG) ;

Notant la pertinence des résolutions et des décisions de l’Organisation mondiale de la santé, notamment le document « Migrations internationales, santé et droits humains » (2003) et la Résolution WHA61.17 de l’Assemblée mondiale de la santé (2008) intitulée « Santé des migrants » ;

Notant la pertinence des contributions de l’Organisation internationale pour les migrations dans le domaine, en particulier les publications Migration et droit à la santé : une révision du droit européen et des instruments du Conseil de l’Europe (2007), La santé dans le contexte migratoire – Un bénéfice partagé par toutes les parties (2004) et la déclaration finale de la consultation à l’échelle de l’Union européenne sur l’immigration et la santé « Une meilleure santé pour tous » (2009) ;

Reconnaissant la contribution de l’Union européenne dans le domaine, en particulier la conférence de la Présidence portugaise intitulée « Santé et migration dans l’Union européenne : une meilleure santé pour tous dans une société inclusive » (2007), la communication de la Commission européenne « Solidarité en matière de santé : réduction des inégalités de santé dans l’Union européenne » (2009), le document de la Présidence espagnole « Vers une plus grande équité dans le domaine de la santé » (2010), les conclusions du Conseil emploi, politique sociale, santé et consommateurs sur « L’équité et la santé dans toutes les politiques : solidarité en matière de santé » (2010) et la résolution du Parlement européen du 8 mars 2011 sur la réduction des inégalités de santé dans l’Union européenne ;

Ayant à l’esprit les contributions apportées dans le domaine de la santé et des migrations par les organisations non gouvernementales pertinentes, en particulier par le Centre international pour la migration et la santé, Médecins du monde et la Plateforme pour la coopération internationale sur les sans-papiers ;

Reconnaissant que les migrations et la santé publique sont des questions mondiales exigeant des réponses mondiales ; maints facteurs à l’origine des menaces mondiales qui pèsent sur la santé sont aussi ceux qui engendrent les migrations ;

Reconnaissant que, dans des circonstances normales, les migrations elles-mêmes ne sont pas nécessairement un risque pour la santé, mais que les conditions dans lesquelles elles s’effectuent peuvent accentuer la vulnérabilité ;

Considérant que le traitement approprié et rassurant des formes hétérogènes de migration nécessite non pas des mesures standardisées, mais des mesures adaptées aux différents groupes concernés, et que le niveau de sécurité des migrants peut être accru de manière générale grâce à des mesures spécialement ciblées basées sur la détermination des droits garantis à chaque groupe concerné ;

Reconnaissant que la gestion de la diversité et de l’intégration des migrants devrait être fondée sur les valeurs fondamentales des droits de l’homme, de la prééminence du droit et de la démocratie,

Recommande aux gouvernements des Etats membres, en tenant dûment compte de leurs spécifiques structures nationales, régionales ou locales et de leurs responsabilités respectives, et en partenariat avec toutes les autres organisations pertinentes qui s’occupent d’améliorer, de maintenir et de restaurer la santé :

i. en accord avec la législation nationale sur la collecte et l’utilisation de données personnelles, de collecter des informations sur les caractéristiques démographiques, sociales, éducatives et financières des migrants, et sur leur situation juridique dans le pays d’accueil ;

ii. de surveiller systématiquement l’état de santé des migrants et de déterminer les causes des disparités ;

iii. d’examiner toutes les politiques et les pratiques touchant les conditions de vie et de travail des migrants en vue de minimiser les risques pesant sur leur santé ;

iv. d’accorder aux migrants – eu égard à l’organisation, aux principes généraux et à la capacité financière du système de sécurité sociale de l’Etat membre concerné – le droit d’utiliser les services de santé et de faire en sorte que leurs droits soient connus et respectés ;

v. de faire mieux connaître, parmi les migrants, les questions relatives à la santé et au système de santé, et de prendre les mesures qui s’imposent pour améliorer l’accès aux services de santé ;

vi. de surmonter les barrières linguistiques par des mesures appropriées, incluant des services d’interprétation et, le cas échéant, l’accès à des supports d’information traduits ;

vii. de mieux adapter les prestations de santé aux besoins, à la culture et à la situation sociale des migrants ;

viii. d’améliorer l’intégration des soins de santé aux autres services sociaux destinés aux migrants ;

ix. de promouvoir des programmes de formation et d’éducation adaptés ;

x. de stimuler une recherche de haut niveau sur tous les aspects des services de santé destinés aux migrants ;

xi. d’harmoniser les efforts visant à promouvoir la santé des migrants au niveau européen ;

xii. de favoriser des relations plus étroites entre les migrants et les services de santé, en impliquant les migrants dans toutes les activités ayant trait à leur santé ;

xiii. d’encourager la diffusion la plus large possible de la recommandation et de son exposé des motifs, accompagnés d’une traduction s’il y a lieu ;

xiv. de prendre les mesures nécessaires pour mettre en œuvre les lignes directrices annexées à la présente recommandation, en collaboration avec les professionnels de santé, les organisations professionnelles et tous les organismes gouvernementaux et non gouvernementaux concernés par la santé des migrants.

Annexe à la Recommandation CM/Rec(2011)13

Lignes directrices

Le terme « migrant » est employé dans cette recommandation au sens le plus large ; il désigne les personnes qui changent volontairement de pays de résidence, mais aussi les demandeurs d’asile, les réfugiés et les victimes du trafic d’êtres humains. Les effets de la migration pouvant se faire sentir au-delà de la première génération, la deuxième génération et les générations suivantes sont également discutés. De même sont considérées ici comme migrants les personnes déplacées, ou migrants internes.

Le séjour d’un migrant international dans un pays d’accueil peut durer entre quelques mois et toute une vie. C’est pourquoi la recommandation couvre les travailleurs temporaires ou saisonniers ainsi que les jeunes qui suivent des cours dans un pays étranger. Enfin, cette recommandation tient compte des besoins des migrants à leur retour dans leur pays d’origine (bien qu’ils puissent déjà avoir la nationalité du pays où ils se rendent), et de ceux des migrants « sans papiers » ou irréguliers.

Cette utilisation du terme « migrant » est plus large que celle figurant dans différents documents, mais il est plus commode d’utiliser un terme large plutôt que de renvoyer à chaque fois à une longue liste de catégories.

Par « système de santé » ou « services », on entend ici non seulement les soins de santé, mais aussi la promotion de la santé, l’éducation à la santé et les mesures préventives (par exemple les programmes de dépistage ou de vaccination).

A. Améliorer les connaissances sur les migrants et leur situation

1. Afin de surveiller la situation des migrants et de fournir les bases nécessaires à la recherche et aux interventions destinées à protéger leur santé, les gouvernements devraient veiller à ce que des données pertinentes soient collectées sur le nombre de migrants appartenant aux différentes catégories, leur âge, sexe, pays et/ou lieu de naissance, leur emploi, leur niveau d’éducation et leur situation financière, et sur les lois et politiques les concernant.

2. Une coopération devrait être encouragée au niveau international en vue d’harmoniser la forme sous laquelle collecter ces données.

3. Dans toutes les activités concernant la collecte des données, la législation nationale concernant la collecte et l’utilisation des données à caractère personnel devrait être respectée. Des mesures devraient être prises afin d’assurer la confidentialité des informations personnelles et d’empêcher toute utilisation abusive des données collectées. Toutefois, il existe dans ce domaine une tension inhérente entre les considérations de non-discrimination et la nécessité d’identifier et d’analyser les problèmes touchant des groupes sociaux particuliers, et d’y remédier. Un juste équilibre devrait être trouvé entre ces considérations opposées.

B. L’état de santé des migrants

4. Les gouvernements devraient systématiquement prendre des mesures pour que l’état de santé des migrants fasse l’objet d’un suivi, basé sur une vaste gamme d’indicateurs. Pour ce faire, ils peuvent inclure les migrants dans les enquêtes périodiques sur la santé de la population en général, ou procéder à des enquêtes spécifiques. Les données sur le pays d’origine et sur le statut de migrant peuvent être combinées, si nécessaire, aux informations concernant la santé par une mise en parallèle des ensembles de données.

5. Ces données devraient être analysées afin d’identifier les façons dont la santé des migrants diffère de celle de la population autochtone, et d’explorer les facteurs sous-jacents à ces différences.

6. En application du principe de la « santé dans toutes les politiques », les gouvernements devraient examiner dans quelle mesure l’amendement des politiques adoptées dans différents secteurs pourrait avoir des effets bénéfiques sur la santé des migrants. On peut citer comme exemples l’adaptation des règles de sécurité dans l’industrie aux besoins d’une main-d’œuvre diversifiée ; la lutte contre les mécanismes d’exclusion sociale dans l’éducation, l’emploi et le logement ; la réduction du stress en s’attaquant au racisme et à la xénophobie, ou la garantie de conditions de vie décentes pour les demandeurs d’asile.

C. Le droit à la prestation des services de santé

7. Les gouvernements, eu égard à l’organisation, aux principes généraux et aux capacités financières du régime de sécurité sociale de l’Etat membre concerné, devraient faire au mieux pour accorder aux migrants le droit d’utiliser les services de santé correspondant à leurs besoins. Les procédures inutilement complexes ou lourdes pour obtenir ces services devraient être simplifiées.

8. Une attention particulière devrait être accordée au droit des migrants à utiliser les services de santé dans les situations suivantes :

    a. migrants dont la durée de séjour dans le pays n’est pas suffisante pour justifier la couverture des soins de santé ;

    b. migrants dont les primes d’assurance ne sont pas prises en charge par un employeur ;

    c. demandeurs d’asile ;

    d. migrants irréguliers ;

    e. migrants dans des centres d’accueil et de rétention ;

    f. migrants particulièrement vulnérables, ayant des besoins en assistance spéciaux (par exemple victimes de trafics d’êtres humains, ou de torture, migrants âgés ou enfants).

9. Des mécanismes devraient être prévus pour garantir la bonne mise en œuvre des lois pertinentes, et le plein respect, par toutes les parties concernées, du droit des migrants aux soins de santé.

10. Les personnes ou organismes en charge des soins de santé ne devraient pas être tenus d’informer les autorités lorsque des migrants irréguliers viennent leur demander de l’aide. Une exception à cette règle devrait s’appliquer aux cas où il y a suspicion qu’un crime grave ait été commis. De même, les migrants irréguliers devraient recevoir l’assurance, en-dehors de cette exception, qu’ils ne risquent pas d’être dénoncés s’ils viennent chercher de l’aide médicale. Les personnes ou organismes dispensant des soins de santé aux migrants irréguliers ne devraient pas encourir de poursuites judiciaires.

11. Des mesures devraient également être prises pour faire en sorte que non seulement les migrants soient bien informés de leurs droits à utiliser le système de santé, mais que les professionnels de santé à tous les niveaux soient également conscients de ces droits.

D. Accessibilité du système de santé

12. Les programmes pour migrants devraient viser à améliorer les connaissances sur la santé et les maladies, sur le mode de fonctionnement du système de santé, et sur les droits aux services de santé. Pour être efficaces, ces programmes devraient être conçus et ciblés avec soin. Les efforts en faveur de la « compétence en matière de santé » devraient cependant tenir compte des idées et valeurs des migrants en matière de santé, et une assistance peut être requise.

13. Il est peut-être nécessaire de lever les obstacles et de permettre l’accès des migrants aux services de santé afin d’aider les migrants à trouver leur chemin parmi les services de santé. La question des barrières linguistiques devrait être abordée en suivant les lignes directrices aux paragraphes 15 et 16 ci-dessous, et les services devraient correspondre aux besoins, à la culture et à la situation sociale des migrants. Certaines difficultés pratiques, telles que des lieux ou des heures d’ouverture inadaptés et des procédures d’inscription ou d’admission complexes, devraient être réduites autant que possible.

14. Les programmes de formation et d’éducation devraient permettre aux professionnels de santé d’être sensibilisés aux barrières à l’accès aux systèmes de soins de santé (par exemple références inappropriées aux soins secondaires, procédures de diagnostic inadaptées ou discriminatoires quant aux traitements pertinents pour les migrants).

E. Qualité des services de santé

15. La mise à disposition de services d’interprétation de qualité, ainsi que de versions traduites pour l’information écrite, devrait être encouragée par les autorités compétentes pour améliorer à la fois l’accessibilité et la qualité des soins de santé pour les migrants.

16. Toutes les méthodes disponibles pour réduire les barrières linguistiques, notamment la traduction par téléphone et par vidéo, l’interprétation face-à-face, le recours à des « médiateurs interculturels », et l’aide aux migrants pour apprendre la langue du pays hôte, devraient être envisagées. On devrait éviter d’avoir à dépendre d’interprètes informels et non formés, en particulier des membres de la famille.

17. Des efforts devraient être faits pour améliorer la pertinence et l’adéquation des services de santé par rapport aux besoins des migrants, en s’inspirant des enseignements tirés et de l’expérience acquise au cours de ces quarante dernières années dans de nombreux pays.

18. Les services de santé existants ont été créés dans l’objectif de répondre aux besoins de la population majoritaire et ne sont pas nécessairement adaptés aux besoins des migrants. Le fait d’offrir les mêmes services à tous les utilisateurs dans une population aux origines diverses peut se solder par un niveau de service inférieur pour un grand nombre d’entre eux.

19. Les services devraient être « culturellement compétents », c’est-à-dire être adaptés aux besoins de migrants d’origines diverses. Cependant, ce ne sont pas seulement les professionnels de santé, mais aussi les organisations dans leur ensemble qui devraient faire preuve de compétence culturelle. Dans l’intérêt de la prestation des soins efficaces, il peut être nécessaire de modifier de nombreux aspects du fonctionnement et des activités des organisations compétentes. Les politiques de recrutement, par exemple, devraient viser à ce que la diversité de la population générale se retrouve dans celle du personnel de santé.

20. De plus, l’expression « compétence culturelle » ne devrait pas signifier que les seuls facteurs à considérer soient d’ordre culturel. Fournir des soins en adéquation avec les besoins des patients devrait passer par la prise en compte de nombreux aspects tels que la situation sociale de l’intéressé, ses antécédents historiques ou ceux du groupe auquel il appartient, et sa situation juridique et politique dans le pays d’accueil.

21. Les bonnes pratiques en matière de soins de santé pour les migrants peuvent comprendre l’adaptation ou l’invention de certaines méthodes de diagnostic et de traitement. Les défis à relever pour répondre aux besoins des migrants peuvent donner lieu à des innovations qui à leur tour peuvent contribuer à améliorer les soins pour les autres utilisateurs.

22. Il conviendrait de soumettre à un examen critique la qualité des services de santé existants pour les migrants, afin d’identifier les secteurs à améliorer. Les indicateurs pertinents sont : le nombre de décrochages, la faible adhésion aux traitements ou aux thérapies, l’interruption prématurée des traitements, ou encore les faibles niveaux de satisfaction du personnel et/ou des patients. L’efficacité des traitements peut en outre être évaluée de manière quantitative, bien que davantage de ressources soient généralement nécessaires pour le faire.

23. Sur la base de ces évaluations, la nature des problèmes pourrait être identifiée et de bonnes pratiques pourraient être développées afin d’améliorer la prestation de services en s’inspirant, le cas échéant, de l’expérience acquise dans d’autres pays face aux mêmes problèmes. Les nouvelles pratiques devraient être évaluées pour vérifier que des améliorations ont été effectivement réalisées.

F. Mesures générales de promotion du changement

24. La collaboration entre les ministères ou autorités compétentes est recommandée afin d’intégrer la promotion et l’éducation à la santé à destination des migrants au sein de programmes d’intégration, et d’assurer l’observation du principe « santé dans toutes les politiques ». En particulier, un haut degré de coordination entre les services de santé et les services sociaux peut être exigé, car les problèmes de santé des migrants sont souvent ancrés dans des problèmes sociaux ou pratiques nécessitant l’intervention de services non médicaux (par exemple les services sociaux ou les systèmes judiciaires). Des mesures comme la gestion des soins ou des services « tout en un » peuvent être nécessaires afin de surmonter les problèmes des migrants accédant aux deux systèmes.

25. A court terme, des programmes de formation devraient être promus afin de sensibiliser les professionnels de santé aux enjeux en question et d’améliorer leurs compétences pour la prise en charge de migrants. A long terme, ces aspects devraient être inclus en tant qu’éléments obligatoires dans la formation de base des médecins, infirmiers, psychologues, gestionnaires, responsables politiques et des autres professions impliquées dans les services de santé.

26. Il convient de mener des recherches pour identifier les secteurs appelant des mesures, pour déterminer les mesures à prendre et pour évaluer le succès des efforts déployés en vue d’améliorer les facteurs touchant la santé des migrants, leur accès au système de soins de santé et la qualité des soins qui leur sont dispensés.

27. Les gouvernements devraient prendre des mesures conjointes pour mettre fin à l’éparpillement des efforts et à l’absence de communication entre les Etats membres du Conseil de l’Europe en matière de santé des migrants. Pour stimuler une coopération multisectorielle et interdisciplinaire, il conviendrait envisager de mettre en place un point focal ou un centre d’excellence dans chaque pays qui pourrait servir de point de rencontre ou de point de centralisation des informations, des initiatives et des discussions sur la santé des migrants.

28. Des mesures devraient être prises pour promouvoir la participation des migrants dans toutes les activités liées à la prestation des services de santé, y compris les processus de décision. Les migrants eux-mêmes devraient jouer un rôle central dans la conception, l’évaluation et la recherche concernant la santé des migrants et les soins de santé, ainsi que dans le développement et la mise en application des mesures développées à la lumière de cette recherche.

29. Pour encourager le changement dans ce domaine, il est nécessaire de bien informer sur la santé des migrants non seulement les groupes directement concernés, mais aussi la population en général (dont il faudra à terme obtenir le soutien politique).

30. Lors de la mise en œuvre des présentes lignes directrices, les gouvernements devraient s’assurer que des mesures sont prises, et qu’elles sont coordonnées et fondées sur des preuves scientifiques. Des mesures ad hoc et des projets de petite envergure ne sauraient amener les changements durables, universels et structurels qui sont nécessaires.

31. Pour apporter des changements durables, les gouvernements nationaux devraient établir des partenariats avec toutes les parties prenantes et les acteurs concernés ainsi qu’avec les organisations de migrants, les changements à chaque niveau devant être étayés par des changements concomitants à tous les autres niveaux. Cela implique non seulement l’élaboration de politiques au niveau national, mais aussi à celui des collectivités locales et régionales, des prestataires de services, des compagnies d’assurances, des organisations professionnelles, des instances chargées de l’octroi des autorisations et de la réglementation, et des instituts de recherche, etc. Les organisations non gouvernementales peuvent également avoir un rôle particulièrement important à jouer à tous les niveaux du système de santé.



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