Strasbourg, le 18 décembre 2009 P-PG/Ethics(2009)19

COMITE D'EXPERTS SUR LES

QUESTIONS ETHIQUES ET DEONTOLOGIQUES

12^ème REUNION

Paris

21 – 22 octobre 2009

Rapport et Décisions

http://www.coe.int/pompidou

RESUME EXECUTIF

La réunion s’est principalement concentrée sur les trois domaines de réflexion actuels du Comité :

- Les questions éthiques soulevées par la recherche

- Les traitements sous quasi-contrainte

- Le rôle des assurances privées dans le dépistage des drogues

L’objectif était d’approfondir les débats autour de ces questions. Dans le domaine de la recherche, des projets de rapports ont été présentés sur les thèmes suivants :

- la question du choix (par M. Nilson)

- le traitement de la question des « vaccins » contre la cocaïne et d’autres drogues dans les medias (par O. Simon)

- le « vaccin » contre la cocaïne et d’autres drogues (par R. Padieu)

- la place des neurosciences dans la recherche (par P. Sansoy)

- le consentement libre et éclairé (par K. Wylamowski)

Sur la question du traitement sous quasi-contrainte, les discussions étaient basées sur le compte-rendu de la réunion conjointe avec la PF Justice pénale en septembre dernier et l’inventaire des questions soulevées, tous deux préparés par R. Padieu, ainsi que le projet d’introduction au futur rapport préparé par M. Roelandt.

Sur le rôle des assurances privées, J. Rodrigues a présenté les éléments d’information qu’il a pu recueillir sur les législations et réglements nationaux et M. Roelandt a présenté le projet d’introduction destiné à lier cette partie au travail sur le dépistage des drogues en milieu scolaire et en milieu professionnel.

Les débats qui ont suivi ont permis d’identifier de nouveaux éléments et arguments de réflexion sur ces sujets, qui seront intégrés aux projets de rapports par chaque rapporteur selon les décisions prises (voir rapport complet). Les projets de rapports ainsi amendés seront débattus lors de la prochaine réunion en avril 2010.

Le document sur le « vaccin » contre la cocaïne et d’autres drogues » sera également soumis à la plateforme Recherche pour une vérification « technique » du contenu (partie A). Les autres documents, une fois amendés, seront également soumis à cette plateforme pour information et commentaires, conformément au souhait émis lors de la réunion conjointe de septembre dernier.

L’objectif général de la plateforme Ethique est de parvenir à finaliser un projet de rapport ainsi qu’un projet d’avis sur ces questions à présenter lors de la conférence ministérielle de novembre 2010.

La fin de la réunion a porté sur le prochain programme de travail du Groupe Pompidou et les propositions que la PF souhaite faire pour contribuer à son élaboration. Les experts ont ainsi soumis un certain nombre d’idées destinées à améliorer le fonctionnement du Comité, notamment la rédaction d’un mandat clair, la définition d’objectifs précis et de thématiques à traiter et une meilleure représentativité des différentes sensibilités et cultures nationales.

RAPPEL DES DECISIONS

L’ensemble des textes amendés et retravaillés seront une nouvelle fois examinés et débattus lors de la prochaine réunion de la PF (printemps 2010).

1. Les enjeux ethiques soulevés par la recherche

Le choix

· M. Nilson amendera et réorganisera son texte sur la question du choix

Les « vaccins » contre les addictions

· O. Simon examinera la possibilité d’étendre sa méthode d’analyse des medias suisses sur la question du « vaccin » aux autres Etats européens, en se limitant aux grands titres nationaux, éventuellement en confiant cette étude à un(e) étudiant(e) (si financement disponible)

· R. Padieu et P. Sansoy amendent leur texte sur le « vaccin ». La partie A du texte sera envoyée à la plateforme recherche pour vérification du contenu.

· Tous les membres de la plateforme éthique seront invités à apporter une courte réponse argumentée à chacune des questions posées dans le texte.

Le consentement

· Les suggestions et éléments du débats sur le texte seront transmis à K. Wilamowski par le Secrétariat. Il pourra ainsi amender son texte en y intégrant les éléments du débat qu’il juge nécessaires et en précisant de façon claire les contours de son papier.

· Une partie plus spécifique pourrait être ajoutée qui serait consacrée aux problèmes plus directement liés à la recherche sur les drogues et les toxicomanes. La plateforme demande à K. Wilamowski de bien vouloir s’en charger.

La place des neurosiences

· P. Sansoy participera à la prochaine réunion de la PF recherche et interrogera celle-ci sur la pertinence du sujet et sur la meilleure façon de l’aborder.

2. Les traitements sous quasi-contrainte

Les éléments de cette discussion seront intégrés à son texte par M. Roelandt et ce nouveau projet fera l’objet d’un débat lors de la prochaine réunion de la PF.

Les différents papiers préparés par R. Padieu seront envoyés à tous les membres de la PF qui seront invités à renvoyer une courte réponse argumentée à chacune des questions posées dans ces papiers.

3. Le rôle des compagnies d’assurances privees dans le dépistage des drogues au travail

· M. Roelandt préparera une introduction éthique à ce travail afin de le relier au travail précédent sur le dépistage en milieu scolaire et en milieu professionnel.

· J. Rodrigues et le Secrétariat consulteront des associations de consommateurs d’assurances (notamment une association allemande) susceptibles de vérifier les informations nationales contenues dans le document.

4. Travaux Futurs

La PF a chargé P. Sansoy d’élaborer une proposition de mandat destiné à définir le fonctionnement de la PF et ses activités futures. Ce projet pourra être proposé aux correspondants permanents avant l’adoption du prochain programme de travail.

5. Prochaine réunion

La prochaine réunion a été envisagée les 1 et 2 avril mais ces dates correspondent au jeudi et vendredi qui précèdent le week-end de Pâques. La nouvelle date pourrait être 30-31 mars. Cette proposition sera soumise aux membres de la PF par mail

ANNEXE I

Documents de référence sur les travaux en cours

Rapport de la 11e réunion de la plateforme

Travaux dans le domaine de la Recherche :

Les questions éthiques soulevées par le « vaccin» contre la toxicomanie par P. Sansoy et R. Padieu

Le consentement éclairé et conscient dans le domaine de la recherche médicale - Quelques aspect éthiques et juridiques par K. Wilamowski

Le choix – un enjeu de politique de toxicomanie par M. Nilson

La place des neurosciences dans le recherche

Travaux sur les traitements sous quasi-contrainte :

Observations et questions sur les traitements quasi-forcés par R. Padieu

Projet de rapport sur le traitement sous quasi contrainte par R. Padieu et M. Roelandt

Echange de vues avec la plateforme Justice pénale – projet de compte-rendu et annexes par R. Padieu

Travaux sur le dépistage des drogues au travail :

La dépistage pratiqué par les compagnies d’assurance : Législations, réglementation et pratiques nationales en Europe – synthèse finale par J. Rodrigues

P-PG/Ethics(2009)5

P-PG/Ethics(2009)2

P-PG/Ethics(2009)4

P-PG/Ethics(2009)11

P-PG/Ethics(2009)14

P-PG/Ethics(2009)8

P-PG/Ethics(2009)7

P-PG/Ethics(2009)12 + ppt

P-PG/Ethics(2009)9

1. OUVERTURE DE LA REUNION ET ADOPTION DE L’ORDRE DU JOUR

P. Sansoy ouvre la réunion et informe de l’absence de deux des rapporteurs, K. Wylamowski et C. Parano, qui se sont excusés. L’ordre du jour est adopté.

2. LES ENJEUX ETHIQUES SOULEVES PAR LA RECHERCHE

• Présentation des travaux préparés par :

- Margareta Nilson (OEDT) sur la problématique du choix

- Patrick Sansoy (France) sur la place des neurosciences dans le recherche

- Olivier Simon (Suisse) sur le traitement de la question des vaccins contre la cocaïne par les pouvoirs publics

- René Padieu et Patrick Sansoy (France) sur les « vaccins » contre la cocaïne

- Krysztof Wilamowski (Pologne) sur le consentement éclairé du toxicomane

• Examen des projets de rapports et débat

La première présentation est faite par Margareta Nilson (OEDT) sur la question du choix.

Une « échelle d’intervention » publiée par le Nuffield Council on Bioethics en 2007, a été adaptée par ses soins à la recherche et aux interventions liées à la drogue. A la relecture, Mme Nilson estime que son papier aurait pu être encore plus direct et détaillé mais il s’agit d’un premier jet. Concernant les interventions, l’échelle va de la restriction de la liberté individuelle au laisser-faire, qui lui aussi soulève d’importantes implications éthiques. La preuve scientifique est essentielle car c’est elle qui permet la limitation du choix. Par exemple, si un vaccin est efficace à 100%, et que la menace sur la santé publique est importante, l’obligation de vaccination peut être justifiée. Mais dans le domaine de la toxicomanie, il n’y a jamais de réussite à 100%. Par ailleurs, l’addiction à la cocaïne ne sera jamais une pandémie. La question des manipulations génétiques ou cérébrales n’ont pas été abordées par M. Nilson car elles requièrent des connaisances plus techniques. Elle aborde en revanche plus précisément les choix professionnels ou individuels, les choix pour les mineurs, pour l’avenir des enfants, les décisions motivées par la réduction du risque sanitaire (échange de seringues par exemple), le consentement éclairé du toxicomane, les traitements obligatoires.

M. Roelandt (Belgique) regrette que le papier n’aborde pas ce qui lui semble être l’élément principal de cette réflexion, c'est-à-dire d’imposer aux adultes l’obligation de mener une vie saine. Elle explique que les neurosciences, qui n’en sont qu’à leurs débuts, permettent de concevoir que chez certains individus, les systèmes dopaminiques voire sérotoniques sont précaires et permettraient d’expliquer l’état d’ « anhédonisme », un état dans lequel toute joie ou tout plaisir sont rendus impossibles. Il semblerait que l’alcool, la nicotine et la cocaïne agissent sur cette défaillance d’où la propension des personnes souffrant de cet état de recourir à ces produits. La question est de savoir si la société est en droit d’imposer à ces personnes qui ne pourront pas refuser (sous peine d’emprisonnement) un vaccin ou un traitement coercitif qui les « condamnera » à vivre une vie sans joie. A titre d’exemple, les meilleurs résultats dans la lutte contre l’alcoolisme sont obtenus par les « alcooliques anonymes » car ce sont les patients eux-mêmes qui ont décidé d’arrêter de boire. Sans remettre en cause l’action de la communauté des soignants, M. Roelandt rappelle que les pourcentages de guérison avec la population est infime et les limites des interventions thérapeutiques sont restreintes. Elle pose la question de savoir qui doit choisir. Elle estime que dans le cas du tabagisme, à titre d’exemple, l’Etat a le devoir d’informer les fumeurs des risques encourus et de protéger les autres citoyens mais pas celui d’interdire à l’individu de fumer. Elle demande également si nous pouvons parler de choix en sachant que le champ du choix est délimité notamment par les conventions internationales.

P. Sansoy (France) rappelle que les données neurologiques sont loin d’apporter des réponses complètes sur les réactions intimes, que la distinction entre populations vulnérables et non vulnérables est essentielle (épigénétique) et que la distinction entre les personnes susceptibles de devenir dépendantes et les autres est essentielle également. (pour le tabac, 32% des usagers deviennent dépendants, d’après une étude mondiale publiée dans The Lancet). La PF devra rappeler en préambule de toutes ses publications la complexité de ces phénomènes ainsi que définir clairement les populations dont elle parle. Concernant le tabac, il souligne que la représentation joue un rôle très important. L’interdiction du tabac doit dénormaliser celui-ci. On sait par l’imagerie médicale que la simple représentation d’une image (un verre d’alcool, une seringue) est susceptible d’activer certaines zones du cerveau et de stimuler l’envie du produit. Le rôle néfaste de la visibilité d’un comportement est ainsi posé. En réponse à Mme Roelandt, il précise que la possibilité d’enfreindre la loi est déjà un choix.

R. Padieu (France) précise que la recherche n’apporte pas de certitudes mais permet d’alerter ceux qui ont des certitudes que celles-ci sont trop simplificatrices. Au centre du débat, la question du choix (présente note de M. Nilson) et celle de la norme (note de R. Padieu pour la plateforme justice pénale) sont deux entrées conjointes sur les mêmes questions : où et quand est-on libre de choisir d’une part et où et pourquoi n’est-on pas libre de choisir d’autre part. La recherche et ses non-résultats peut informer les décideurs politiques que les règles qu’ils posent de façon impérative répondent à des phénomènes non déterministes. Ils doivent donc clairement préciser à quels critères correspondent leurs choix.

Ce dernier aspect sera ajouté au texte de Mme Nilson, qui indique que lors de la conférence sur recherche et politique qui s’est tenue à Bruxelles début octobre, il est clairement apparu que les décideurs se fondent sur d’autres critères que la preuve scientifique quand ils élaborent leurs politiques.

M. Papadopoulos (Chypre) confirme que la recherche apporte des incertitudes. Il se demande si la méconnaissance de la complexité des humains et des sociétés va favoriser un retour à la lobotomie et à des interventions basées sur un déterminisme biologique ainsi qu’à la méconnaissance de l’être social qu’est l’être humain.

Pour P. Sansoy, l’idéal serait que le politique dispose de toutes les études menées sur le sujet donné dans les différents domaines. C’est à partir de cette palette de connaissances que le choix devrait s’opèrer, justifié par des éléments objectifs sur la compréhension du phénomène. Le choix est un rapport entre avantages et inconvénients. Le bon choix est un équilibre entre toutes les connaissances disponibles mais les choix sont vite biaisés voire arbitraires par la non prise en compte de l’ensemble des connaissances.

J. Rodrigues (Portugal) estime que le texte de Mme Nilson est au centre de la réflexion de la PF éthique. Il faut trouver où sont les bénéfices et les avantages pour justifier un choix. La question de savoir qui décide est primordiale mais celle de savoir au nom de quoi on décide l’est encore plus. La conscience professionnelle et la volonté de soigner n’excluent pas les erreurs de choix. En faisant un choix, on risque de mettre en péril ce sur quoi s’est construit notre histoire et nos options fondamentales de vie. On ne peut pas vacciner les humains contre la cocaïne comme on vaccine les chiens contre la rage. Les décisions ne sont pas éternelles. Les lois changent selon l’état des connaissances et des politiques.

L’interaction entre normes et choix ainsi que la question de qui fait les choix et comment, sans entrer trop loin dans les détails, seront pris en compte dans une nouvelle version restructurée du texte. R. Padieu demande que les notions de « capacité à comprendre » et « capacité à apprécier » dans le début du texte soient explicitées et demande l’ajout d’une note explicative pour aider à la lecture du tableau annexé au papier.

La seconde présentation est faite par Olivier Simon (Suisse) sur le traitement par les médias de la question de l’immunothérapie des addictions.

O. Simon rappelle le principe de ce « vaccin » : Le but est de produire des anticorps destinés à capter les substances psychoactives afin d’en réduire la quantité qui se fixent sur le système nerveux central. Deux approches sont possibles : l’immunisation passive comme pour la production d’un sérum (traitement des overdoses ou en initiation d’un processus de prévention de la rechute) ou immunisation active de type vaccin (prévention de la rechute ou prévention indiquée sur des populations ciblées). Dans ce second cas, le taux d’anticorps nécessaire est très élevé d’où nécessité de procéder à des ’injections repétées. Dans tous les cas, il existe pour le patient traité la possibilité de forcer le barrage des anticorps en augmentant la quantité de produit ingéré avec risque d’overdose directe ou d’intoxication. L’état de la recherche actuelle sur un tel « vaccin » est très avancé pour la nicotine. Pour la cocaïne, les recherches cliniques sont plus compliquées à mener en raison du caractère illicite du produit. Trois autres substances sont au stade de l’expérimentation animale : la Phencyclidine, la methamphétamine et l’héroïne.

Sur 16 références recueillies dans la presse romande, la moitié a été trouvée dans la rubrique économie-finances. Sachant que le marché des vaccins est très prometteur, on peut supposer que si une firme pharmaceutique qui travaille sur le vaccin est sur le point d’aboutir, cela aura une incidence sur la valeur de ses actions. Avec l’introduction d’un filtre éthique, seuls 11 articles ont été trouvés. Ceux-ci ont été analysés selon une grille de lecture. Le questionnement le plus souvent soulevé est celui de la confidentialité. Les fausses attentes suscitées par le terme de « vaccin » sont également soulevées (voir tableau dans présentation).

P. Sansoy souligne l’intérêt de ce travail et estime qu’il devrait être étendu à l’ensemble des pays, en se concentrant sur les grands titres de médias. Une telle étude pourrait être confiée à un étudiant par exemple.

La troisième présentation faite par R. Padieu (France) porte également sur les « vaccins » contre la cocaïne et d’autres drogues.

M. Padieu souhaite rappeler que l’éthique ne s’exprime pas à l’impératif mais plutôt à l’interrogatif. Il s’agit d’amener les décideurs à s’interroger sur leurs choix. Il souhaite que la partie A du texte soit soumise à la plateforme Recherche pour en vérifier le contenu. La partie B relève du questionnement éthique. Deux sous-parties font l’inventaire de questions, l’une à l’égard du fonctionnement des personnes : bénéfice, risques, inconvénients du « vaccin » (le bénéfice doit être clairement identifié par la science), faut-il l’appliquer à tout le monde ou y a-t-il une variabilité personnelle (le vaccin pourrait avoir l’effet inverse de celui recherché (provoquer la maladie au lieu de l’atténuer) et pourrait induire des effets secondaires (efficacité dans un champ mais introduction de modifications par ailleurs)), autonomie du sujet, acceptation de subir le traitement.

L’autre sous-partie examine les questions soulevées par le jeu des acteurs (toxicomanes, décideurs, fabricants, chercheurs) : Attentes induites par les perspectives thérapeutiques pour les usagers, solution à tous les problèmes pour les décideurs, intérêt commercial pour les fabricants, intérêts personnels ou de carrière pour les chercheurs. Tous sont mus par leurs intérêts respectifs, de bonne ou de mauvaise foi. Le risque est la représentation outrageusement simplifiée. Les objectifs de chaque intervenant, même quand ils sont légitimes, doivent être examinées de façon déontologique.

P. Sansoy propose que la spécificité de ce « vaccin » par rapport à des vaccins classiques ainsi que les moyens de le détourner soient mis en relief. Par ailleurs, un paragraphe pourrait être ajouté qui précise pourquoi l’appellation de « vaccin » est impropre. Enfin, un nouveau paragraphe sera ajouté également pour préciser que l’action du « vaccin » est de courte durée et nécessite des injections renouvelées. Les paragraphes 14 et 15 seront également développés pour être plus explicites sur le consentement conscient (par rapport à une éventuelle aliénation de la volonté liée à certains produits), éclairé ( prendre en compte le consentement comme étant induit par des éléments extérieurs tels que le climat social, le débat ou ce qui est dit à la personne) et informé (sur la nécessité de s’assurer que l’acceptation de la personne, même quand elle est demandeuse, se fait en connaissance de toutes les informations y compris sur les effets secondaires éventuels). Comme souhaité par les rapporteurs, la partie A du document sera soumise à la plateforme recherche pour en vérifier le contenu. Il est décidé également que tous les experts de la plateforme éthique seront invités à apporter une courte réponse à chacune des questions posées par le document. Ces argumentaires devront parvenir au Secrétariat en janvier pour être ensuite traités par les rapporteurs et intégrés au texte pour le débat du mois d’avril.

P. Sansoy (France) présente son papier sur la place des neurosciences dans la recherche.

Le document est centré sur l’argent que consacrent les organismes publics à ce champ. La répartition entre les différentes disciplines et les choix qui sont faits posent des questions éthiques. La part consacrée aux neurosciences a été très importante en France dans les douze-quinze dernières années. Mais la situation est peut-être différente dans d’autres pays. L’argent investi dans le secteur de la recherche sur les drogues sous-tend la mise au point d’une molécule qui empêchera la prise de substances psychotropes. Il s’agit d’une sorte de leurre qui correspond à une attente de la population vis-à-vis des pouvoirs publics celle d’une réponse simple et immédiate. Les autres approches sont laissées dans l’ombre car elles n’apportent aucune réponse simple ou au contraire, elles mettent en évidence la compléxité du problème.

M. Roelandt souligne la présence de deux thématiques dans l’introduction de P. Sansoy qu’il ne faut pas mélanger: la répartition des fonds disponibles entre prévention, traitement et répression et la priorité donnée au biologique dans le traitement des toxicomanies et même de la psychiatrie.

J. Rodrigues pense difficile d’intégrer ce sujet au travail du groupe en raison du nombre insuffisant de pays représentés. Il suggère d’évoquer cette question dans le rapport général de la PF mais en précisant qu’elle n’a pas jugé opportun à ce stade de la traiter plus en profondeur.

M. Papadopoulos se demande si l’impérialisme des neurosciences laisse de la place pour poser un cadre éthique.

P. Sansoy suggère que le problème soit traité de façon plus générale sur l’opposition entre prévention, traitement et répression et proposé dans le prochain programme de travail.

La question reste ouverte de savoir précisément sous quel angle cette thématique peut être traitée. Elle sera soumise par P. Sansoy à la plateforme Recherche lors de sa prochaine réunion.

Débat sur le papier de K. Wilamowski (Pologne) (en l’absence du rapporteur) sur le consentement libre et éclairé :

Les participants soulignent la qualité du document auquel ils proposent un certain nombre d’amendements : J. Andreic (Croatie) souhaite que le paragraphe 1 sur les aspects fondamentaux du consentement précise de quels patients on parle, les problèmes étant différents lorsqu’il s’agit de mineurs. Dans le paragraphe 2 sur les motivations des volontaires, ellle se félicite que la motivation soit séparée de la conscience car elle est très importante en particulier quand elle est liée à l’argent. Dans le paragraphe 3, sur la recherche financée par l’industrie, elle estime que les résultats de la recherche devraient être suivis et publiés par un organisme indépendant.

M. Nilson suggère que le papier soit élargi à la recherche sociologique ou d’autres disciplines qui posent des questions spécifiques (nature confidentielle des informations recueillies sur des activités illicites, autorisation parentale pour des enquêtes auprès de mineurs …).

M. Roelandt estime préférable de limiter le champ du papier à la recherche médicale car la recherche sociologique pose des questions très spécifiques qui nécessitent une réflexion en profondeur. C’est une question qui pourrait être envisagée dans un programme de travail futur. Elle relève l’absence de référence à la directive européenne qui réglemente ces questions.

P. Sansoy rappelle que le papier porte très clairement sur la recherche médicale. Il souhaite que dans un deuxième temps, au-delà des considérations générales, les aspects plus spécifiques liés à la toxicomanie soient développés, peut-être dans un texte séparé qui ferait la distinction entre recherche sur les drogues et recherche sur les populations de toxicomanes. Il propose de rendre le texte actuel plus général, notamment en supprimant la notion de « toxicomanes stabilisés », et d’en faire une forme d’introduction, de cadrage au travail final.

J. Rodrigues propose l’élaboration d’un lexique des expressions utilisées par la Plateforme afin de rendre ses textes plus compréhensibles. J. Andreic soutient l’introduction d’un tel inventaire à la fin du texte. J. Rodrigues suggère également que la convention européenne des droits de l’Homme et les autres textes internationaux pertinents (la convention sur les droits de l’Homme et la bioéthique et en particulier son Protocole relatif à la recherche biomédicale par exemple) soient mentionnés.

R. Padieu estime que si le champ du texte n’est pas élargi à d’autres disciplines, il faut préciser où se situe la frontière. Il propose également de préciser si le texte parle de la recherche en général ou de la recherche sur les populations de toxicomanes. Son titre devra peut-être être revu en fonction de cette frontière (ajouter « dans la recherche sur la toxicomanie » ou « mettant en jeu des toxicomanes » ?) car un des enjeu est la conscience altérée du toxicomane. Est-ce que toute la recherche médicale sur la toxicomanie doit être couverte ou la question posée est-elle « technico-ethique », c’est-à-dire le recrutement de toxicomanes dans la recherche ? K. Wilamowski semble opter pour cette dernière formule puisqu’il semble supposer que les sujets concernés sont consommateurs, dépendants et en traitement et que ces traitements sont en phase de stabilisation. Les autres remarques de R. Padieu font l’objet d’un document séparé.et portent principalement sur des demandes de précision et des ajouts secondaires.

M. Papadopoulos soutient la proposition de P. Sansoy et trouve le texte très juste. Il partage le « pessimisme » de K. Wilamowski sur l’éthique des recherches menées ou financées par l’industrie.

M. Roelandt signale que la recherche est très encadrée notamment par une nouvelle directive européenne qui impose l’obtention préalable d’un avis favorable par un Comité d’éthique et la souscription d’assurances, sous contrôle du comité d’éthique, pour garantir les éventuelles complications pour les personnes engagées dans la recherche. Elle souligne également que la recherche clinique est distincte de la recherche médicale.

Il est décidé de demander à M. Wilamowski de bien vouloir compléter ce texte par une partie (ou par un texte distinct) consacrée plus spécialement à la recherche sur les drogues et à la recherche sur les toxicomanes. Quelques suggestions de questions à aborder sont faites : Un comité d’éthique peut-il accepter l’administration d’une substance illicite à un sujet naïf ? Peut-on avoir le consentement éclairé d’un sujet naïf auquel on propose de prendre pendant une période donnée un produit comme le cannabis? Comment évaluer les effets de l’’utilisation du cannabis comme antalgique alors qu’il est classé comme illicite? Comment a-t-on pu mesurer la dangerosité de certaines drogues comme l’ecstasy, avec quel protocole ? M. Nilson explique le fonctionnement du système d’alerte précoce européen pour les nouvelles substances psychoactives. Quand une telle substance est détectée, l’information est envoyée par les points focaux nationaux à l’OEDT. A partir d’un rapport conjoint de l’OEDT et Europol, le Conseil peut demander une évaluation du risque sanitaire et social de la substance, qui peut être mené sous les auspices du comité scientifique de l’OEDT. M. Roelandt souligne que l’ecstasy contient de moins en moins d’ecstasy et de plus en plus d’autres produits. Si on mène une observation clinique, on ne sait pas ce qui est imputable à la substance même ou aux produits ajoutés. Les conventions internationales stipulent que pour les expérimentations à des fins scientifiques, un pays peut obtenir l’autorisation de commercialiser un produit illicite pur dans ce cadre donné. En France, l’avis du comité d’éthique, avant de mener une recherche, est nécessaire mais souvent refusé.

3. LES TRAITEMENTS SOUS QUASI-CONTRAINTE

• Bref compte-rendu de l’échange de vues entre le représentant de la plateforme Ethique et la plateforme Justice pénale par René Padieu (France) (doc. P-PG/Ethics(2009)12) et annexes

R. Padieu souligne que sa rencontre avec la PF n’a pas rencontré l’enthousiasme espéré à la fois parce que le travail transversal est nouveau pour un certain nombre d’experts et en raison de l’absence de la coordinatrice de la PF, à l’origine de ce projet. Il faut en prendre acte et chercher des solutions pour stimuler l’interaction entre coordinateurs, vers les membres des PF, avec les CP etc…

• Présentation des travaux préparés par :

- René Padieu (doc. P-PG/Ethics(2009)8)

- Micheline Roelandt (doc. P-PG/Ethics(2009)7)

• Examen des projets de rapports et débat

M. Roelandt se demande s’il existe une politique pénale européenne. Dans tous les pays d’Europe, la population carcérale de toxicomanes a explosé au cours des vingt dernières années. En même temps, les pays savent que la prison peut être « l’école du crime ». Tous disposent également d’un arsenal de peines alternatives qu’ils souhaitent favoriser. Mais la réalité est autre : le nombre de peines alternatives a fortement augmenté en parallèle avec le nombre d’incarcérations. Cela signifie que les peines alternatives ne sont pas venues remplacer l’emprisonnement mais plutôt les dossiers autrefois classés sans suite. On ne constate pas d’augmentation des délits mais des condamnations plus lourdes et moins de libérations conditionnelles. Beaucoup de personnes sous tutelle sont renvoyées pour traitement vers les structures psychosociales ou sanitaires et viennent ainsi alourdir ces services qui sont en manque de moyens.

R. Padieu estime que le pénal s’accroît sous la pression sociale et que les législateurs répondent à cette demande par une amplification des textes (plus de décrets) qui élargissent le champ du pénal. Il y a de plus en plus de motifs d’être pénalisé donc incarcéré. Les données existantes sur les popiulations carcérales ne permettent pas d’identifier la part de toxicomanes. (à vérifier dans les données publiées par le Conseil de l’Europe ou dans le cadre du projet HIPP de l’OMS).

O. Simon souligne qu’en Suisse, les autorités administratives et civiles suscitent autant de traitements que la justice pénale. Par exemple, en cas de retrait de permis de conduire pour ivresse, le conducteur devra suivre un traitement pour pouvoir récupérer son permis. Il propose de dresser un inventaire des situations cliniques dans lesquelles interviennent les traitements sous quasi-contrainte.

Les participants soulignent que le traitement est intéressant pour un toxicomane quand il permet d’aller de l’avant, quand il répond à une motivation (expl. éviter la prison ou récupérer la garde des enfants). En France également, le suivi d’un traitement peut annuler le marquage sur le casier judiciaire. Selon M. Papadopoulos, à Chypre, 50 à 60 % des prisonniers seraient usagers ou trafiquants de stupéfiants. Il propose d’intégrer au rapport un paragraphe sur la situation dans son pays.

Pour M. Roelandt, la question de fond est de savoir si la PF considère le développement des systèmes de traitement comme une avancée éthique. Par ailleurs, elle s’interroge sur la pertinence de l’injonction de traitement dans le cas d’une consommation de produits qui ne pose pas de problème à des tiers. La judiciarisation des problèmes sociaux se pose, en même temps que la question de savoir qui est compétent pour décider de cette judiciarisation.

P. Sansoy rappelle qu’il est nécessaire de faire la distinction entre produits licites et illicites. La société se préoccupe de la consommation d’alcool d’un chauffeur de car quand il doit prendre le volant, afin d’éviter un accident de la route et ses conséquences, mais n’empêche pas ce même chauffeur de consommer de l’alcool quand il est chez lui, le soir. Cet exemple démontre qu’il y a différents degrés possibles d’intervention pour répondre au mieux aux attentes des populations.

Pour R. Padieu, la question qui se pose est de savoir si la société doit empêcher l’individu de se nuire à lui-même. M. Roelandt se demande si un constat de diminution de consommation de produits psychotropes signifie que le consommateur a amélioré sa qualité de vie. M. Nilson estime qu’il existe beaucoup de critères permettant de mesurer le succès d’un traitement. Hormis l’abstinence et la réduction de la consommation, il y a également le travail, l’insertion sociale, un style de vie indépendant….Dans beaucoup de cas, chaque épisode de traitement apporte un développement positif.

R. Padieu se demande si la PF doit continuer à réfléchir à cette question quand la PF justice pénale ne sait pas elle-même si et comment elle doit continuer. J. Rodrigues rappelle que la conférence de 2003 avait inscrit cette question sur la liste des points à traiter et estime donc important d’y réfléchir même sans la PF justice pénale.

La question fera l’objet d’un nouveau débat lors de la prochaine réunion à partir de la nouvelle version du projet de rapport de M. Roelandt qui intégrera les éléments de cette discussion. Par ailleurs, dans l’intervalle, les différentes versions du travail de R. Padieu seront envoyés à tous les membres de la PF qui seront invités à répondre de façon argumentée à chacune des questions posées dans ces papiers.

4. LE ROLE DES COMPAGNIES D’ASSURANCES PRIVEES DANS LE DEPISTAGE DES DROGUES AU TRAVAIL

• Présentation d’une synthèse des législations, réglementations et pratiques nationales en Europe par Joaquim Rodrigues (Portugal) (doc. P-PG/Ethics(2009)9)

J. Rodrigues informe le Comité des difficultés rencontrées dans la collecte de ces informations : peu de retours (9), pauvreté des réponses, informations peu sûres (absence de vérification possible des informations recueillies auprès des compagnies d’assurances par les gouvernements et transmises par ces derniers), grande disparité entre informations reçues, peu de législations existantes…En Suède, quand un contrat d’assurances est signé, il s’accompagne d’une délégation qui permet à cette dernière de s’immiscer grandement dans la vie des citoyens. En Norvège, par contre, la loi définit les aspects que les compagnies d’assurance peuvent investiger. Les informations fournies par les Etats devraient être vérifiées, éventuellement auprès d’associations de consommateurs, notamment une association allemande à laquelle J. Rodrigues se propose de soumettre son papier. Le rapport liste également les questions éthiques et déontologiques qui sont posées.

M. Roelandt se demande si la PF peut exprimer un désaccord éthique sur le fait que les assurances cherchent à dépister d’éventuelles toxicomanes afin d’augmenter leurs primes quand les primes augmentent également en cas de diabètes ou en cas d’accidents automobiles.

P. Sansoy estime que lorsqu’il y a sur-risque induit par une pathologie avérée, l’augmentation de la prime se justifie. Mais il faut avoir des éléments objectifs sur un éventuel sur-risque induit par une prise de drogue. En l’absence de tels éléments, la surprime ne semble pas légitime. Le problème qui se pose par ailleurs est la façon dont sont menés les examens biologiques et l’éventuelle communication des résultats de test aux employeurs, au détriment du secret médical. Il y a là un risque de dérive, de détournement des législations de protection des salariés ou des candidats à un emploi par des employeurs qui ne peuvent pas faire de dépistage ou avoir accès à des données médicales par un autre biais.

J. Rodrigues souligne que le problème posé est celui de la discrimination. Le droit à la non-discrimination doit être protégé par la loi. La recherche du profit n’est pas en cause car quel que soit le modèle économique, la recherche de la rentabilité est légitime. Mais le citoyen doit être protégé par le droit. Il ne s’agit pas de savoir si les assurances ont le droit de pratiquer du dépistage mais plutôt de dire dans quelles conditions et dans quelles limites posées par les textes internationaux de protection des droits de l’homme, ce dépistage est acceptable et peut être effectué. Il s’agit également de savoir qui contrôle la façon dont le dépistage est mené. Le risque justifiant une éventuelle surprime doit être objectif, contrôlable et vérifiable.

O. Simon estime que deux aspects doivent être examinés : la nature des questions posées par les assurances d’une part et l’existence ou non de procédures de vérification des informations fournies par la personne dépistée d’autre part.

M. Roelandt préparera une introduction éthique à ce travail afin de le relier au travail précédent sur le dépistage en milieu scolaire et en milieu professionnel. Elle estime cependant qu’il sera difficile de faire passer un message sur le caractère discriminatoire du dépistage par des compagnies privées d’assurance lorsqu’il s’agit de substances illicites.

5. TRAVAUX FUTURS

• Travaux à soumettre à la conférence ministérielle de novembre 2010

Point reporté à la prochaine réunion

• Propositions pour le programme de travail 2011-2014 qui sera adopté lors de la conférence ministérielle de 2010

P. Sansoy ouvre le débat en rappelant que la conférence ministérielle du Groupe Pompidou se tiendra en novembre 2010. Cette conférence adoptera le nouveau programme de travail du Groupe Pompidou. Les plateformes sont invitées à faire des propositions de thèmes et de fonctionnement pour ce futur programme. Il propose d’approfondir le travail sur le consentement dans la recherche sur les drogues et les toxicomanies.

R. Padieu estime que si la collaboration future entre les plateformes est souhaitée par les CP, il faudra définir les moyens de l’encourager et de la soutenir. Il rappelle également l’importance de la communication entre les différentes cultures tant sur le plan professionnel que national et celle d’une bonne traduction des concepts. Il rappelle que la PF justice pénale envisage de refaire sa publication sur les traitements sous quasi-contrainte avec pour consigne de la rendre la plus lisible possible aussi pour les décideurs. Il estime qu’il faut aider ces derniers à mieux comprendre le travail des experts. Sur le fonctionnement propre de la PF, R. Padieu souhaite que plus de membres soient invités à participer aux débats. Il estime également que la richesse des débats de la plateforme mérite plus qu’un compte-rendu de réunion. La PF pourrait se doter d’un rapporteur qui ferait un verbatim des débats. Par ailleurs, la plateforme pourrait préparer une proposition de projet de mandat à soumettre aux CP. Celle-ci pourrait lister les prochaines tâches mais également définir les raisons d’être de la PF et les résultats attendus (mandat politique et moral). Elle pourrait également clarifier le statut des experts vis-à-vis des gouvernements, notamment quand la PF traite de questions délicates ou prend des positions susceptibles de déplaire aux décideurs politiques.

M. Nilson pense que la réflexion sur le consentement ne pourra pas être approfondie de façon originale ou novatrice par ce Comité. Le travail avec la PF justice pénale ne semble pas non plus devoir être approfondi. Elle rappelle que la conférence mi-mandat de Varsovie en novembre 2008 a regretté l’écart existant entre les sujets traités par les PF et les proccupations des décideurs ainsi que l’absence de lisibilité des publications des PF. Elle se demande si la participation réduite aux réunions de cette plateforme témoigne d’un manque d’engagement des CP.dans ce sens. Un soutien plus concret de leur part serait utile. La PF devrait également disposer d’un porte-parole qui présente ses travaux aux CP.

M. Roelandt suggère que le coordinateur de la PF prenne de temps à autre l’initiative de demander, par exemple, l’avis personnalisé d’un expert sur un texte ou une question particulière. Une sollicitation personnalisée a plus de succès qu’un mail général envoyé à tout un groupe. Si la transversalité est toujours souhaitée, la plateforme Recherche pourrait être invitée à se pencher d’avantage sur la recherche sur les produits, les usagers et les toxicomanes. Elle déplore le manque d’information disponible sur ces sujets.

J. Rodrigues estime que la PF éthique est l’une des plus importantes du Groupe par la production et par son impact éventuel à moyen terme. La composition du Comité n’est pas conforme à son importance. Une représentation plus large (culturelle et géographique mais aussi professionnelle) devrait permettre plus de débat contradictoire au sein du Comité. Sur le fonctionnement, J. Rodrigues estime que chaque domaine de réflexion doit être conduit par un rapporteur qui stimule la participation des autres membres. Le mandat du Comité doit également être suffisamment attrayant pour motiver la participation. La réflexion sur le volet déontologique est indispensable car elle peut aider les professionnels à gérer des situations difficiles. Concernant les activités futures, J. Rodrigues rappelle que la conférence de 2003 avait défini les priorités de travail de la plateforme. Les sujets non encore traités devraient figurer au programme futur de la PF. Ces sujets sont : la protection des données dans la recherche épidémiologique, la pertinence et l’effectivité des informations liées aux drogues illicites, la disponibilité de systèmes de prise en charge médicale et sociale adaptés aux besoins des patients et la diversité des régles en matière de traitements obligatoires en fonction des environnements et des pays.

J. Andreic estime que le Comité devrait se limiter dans le nombre de sujets à traiter et le nombre de documents à examiner. Il s’agit de définir des prioirités qui soient d’un intérêt pour le plus grand nombre de pays. Il faut être concret et avancer sujet par sujet.

Il est décidé que P. Sansoy préparera une proposition de projet de mandat qui sera discuté par le Comité lors de la prochaine réunion.

6. DIVERS

• Date de la prochaine réunion à Paris au printemps 2010

Lors de la réunion, les dates du jeudi 1^er et vendredi 2 avril avaient été retenues. Mais ces dates orrespondent au jeudi et vendredi qui précèdent le week-end de Pâques.

La nouvelle date pourrait donc être les 30-31 mars. Cette proposition sera soumise aux membres de la PF.

APPENDIX 2

EXPERT COMMITTEE ON

ETHICAL ISSUES AND PROFESSIONAL STANDARDS

List of participants

BULGARIA / BULGARIE

Dr. Emil GRASHNOV

Lagera 37ª

BG – SOFIA 1612

Tel: +359 (2) 832 51 67

Fax: +359 (2) 832 91 45